Il est indispensable pour tout travailleur dans un secteur à risque de bénéficier de la couverture d'une complémentaire santé. Celle-ci permet au salarié d'être pris intégralement en charge lorsqu'un problème de santé lié ou non à son activité professionnelle survient. Depuis le 1er janvier 2016, tous les employeurs du secteur privé sont obligés de proposer une mutuelle collective à leurs employés. Cependant, il est légitime de se demander si cette mutuelle propose une couverture suffisante pour l'employé et sa famille en cas d'accident du travail ou de décès, ou si celui-ci doit plutôt souscrire à une complémentaire individuelle. Tour d'horizon des clauses du contrat de la mutuelle d'entreprise.

Le régime de prévoyance d'entreprise en complément de la mutuelle obligatoire

Les contrats collectifs de prévoyance d'entreprise ont pour objectif de compléter les prestations assurées par les régimes obligatoires en cas d'arrêt de travail pour cause d'incapacité, d'invalidité ou de décès. Ils peuvent également garantir le risque de dépendance et de perte d'autonomie. Ce sont des contrats instaurés par les chefs d'entreprise au profit de leurs collaborateurs.

Si l'assuré décède, les bénéficiaires désignés au contrat (généralement la famille ou les proches) reçoivent un capital dont le montant est défini sur la base d'un taux du salaire annuel. En général, ce pourcentage est plus élevé pour les cadres que pour les non-cadres. Dans la majorité des cas, le régime prévoit le doublement de la rente si le décès du salarié est accidentel. Il peut intégrer une majoration par enfant à charge et parfois un capital plus important en cas de décès simultané ou postérieur à celui du conjoint.

Notez que le régime de prévoyance collective comporte souvent une garantie perte totale et irréversible d'autonomie (PTIA) et, en fonction des contrats, des garanties complémentaires telles que les frais d'obsèques. Lors de la souscription d'un contrat de prévoyance notamment dans les secteurs à risque, le choix d'une assurance obsèques peut donc influencer la décision du salarié.

Prévoyance décès et invalidité/incapacité (PTIA)

L'assurance PTIA est associée à la garantie décès et se retrouve donc dans les contrats de prévoyance décès. Cette assurance prévoit le capital décès par anticipation si l'employé fait face à la perte totale et irréversible de son autonomie et donc de sa capacité à travailler.

L'assurance obsèques

L'offre prévoyance peut également comprendre une assurance obsèques qui intervient en complément de la garantie décès. Par conséquent, en cas de disparition de l'employé adhérent, la compagnie d'assurance s'engage à verser, en plus du capital décès, une somme destinée à financer les funérailles du défunt. Le montant de ce capital est généralement plafonné et est envoyé à la personne qui s'est acquittée des frais d'enterrement sur présentation des pièces justificatives.

Garanties de la mutuelle d'entreprise

Afin de savoir si la mutuelle collective est plus complète que les autres complémentaires, il est nécessaire de se pencher sur les garanties qu'elle offre.

Les garanties minimum

Le décret n°2014-1025 du 8 septembre 2014 stipule que les contrats présentés aux employés d'une entreprise doivent comporter un panier de soins correspondant à un certain niveau de garanties. Les garanties minimales concernées sont :

• le remboursement complet du ticket modérateur pour les consultations et les services remboursables par la Sécurité sociale,
• le remboursement des prestations optiques : à l'année pour les enfants et tous les deux ans pour les personnes adultes,
• le remboursement des soins dentaires à hauteur de 125% du prix pratiqué par l'assurance maladie,
• les tarifs hospitaliers journaliers sans aucune limite de temps.

Les garanties optionnelles

La société peut proposer une base commune obligatoire (en respectant le minimum prévu par la loi) et des garanties complémentaires auxquelles le collaborateur peut adhérer seulement s'il le désire. Les garanties optionnelles peuvent être déclinées sous la forme de packs ou de formules qui permettent de mieux garantir tous les postes.

Le tiers payant

Le tiers payant est une clause du contrat de mutuelle collective qui permet au salarié de ne pas avancer certains frais sanitaires, comme les frais d'analyse en laboratoire, l'hospitalisation, les frais de médicaments, etc. Au niveau de certaines mutuelles, ce dispositif est même étendu aux remboursements des soins dentaires et optiques qui ont été soumis au préalable à l'acceptation du devis par la mutuelle.

Les garanties d'assistance, de prévention et de suivi

Il s'agit de services pour renseigner et accompagner les assurés à travers différents dispositifs :

• la création de plateformes de conseils santé et de supports téléphoniques,
• la mise en place de services personnalisés comme le coaching, le suivi psychologique ou encore l'orientation pour bénéficier des soins adaptés,
• la mise à disposition de services d'aide à la personne tels que la garde d'enfants, le soutien scolaire, l'aide ménagère, la garde d'animaux, etc.

Toutefois, il est important de noter que les services peuvent varier d'une structure à une autre. Il faudra donc consulter les conditions générales de votre contrat pour connaître les prestations auxquelles vous avez droit.

Mutuelle d'entreprise vs mutuelle individuelle : quel contrat choisir ?

Très recommandée en raison du montant élevé de certaines dépenses sanitaires en France, la mutuelle individuelle est un contrat facultatif auquel vous souscrivez directement sans passer par votre employeur. Les garanties de cette mutuelle peuvent être étendues aux ayants droit que sont les enfants et le conjoint. Ce contrat s'adresse donc aux salariés ayant décliné l'adhésion à une mutuelle obligatoire ou encore aux auto-entrepreneurs.

Le principal avantage de souscrire à une telle mutuelle réside dans la sélection des garanties. L'assuré est le seul à choisir le niveau de garanties en fonction de ses besoins, rien ne lui est imposé, contrairement à la mutuelle santé patronale. De plus, l'adhérent est libre choisir son assureur. Environ 98% des mutuelles individuelles offrent de meilleures prises en charge sur l'hospitalisation. Si ce poste de dépense est important pour vous, il est évident que souscrire à une mutuelle individuelle est plus adapté.

Concrètement, il n'existe pas une grande différence entre la complémentaire santé collective et la mutuelle individuelle en termes de couverture des risques de décès et d'incapacité/d'invalidité. Les contrats de mutuelle patronale sont de plus en plus complets et n'ont pas grand-chose à envier aux offres de mutuelle individuelle.